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Les cheveux cassants : une expression clinique aux multiples facettes
Pr Kelati Awatef — Service de Dermatologie, Hôpital Universitaire International Cheikh Khalifa et Hôpital Universitaire Mohammed VI, Université Mohammed VI des Sciences de la Santé, Casablanca, Maroc
- La cassure des cheveux est un signe clinique, pas un diagnostic.
- Avant de chercher la cause, il faut localiser la cassure : distale, proximale, diffuse ou focale.
- Elle peut être acquise ou révéler une anomalie intrinsèque de la tige pilaire.
1.Définition
La cassure des cheveux traduit une fragilité de la tige pilaire entraînant une rupture prématurée. Elle se manifeste par des cheveux de longueurs variables, témoins de cassures répétées.
- La cassure peut être distale, proximale, diffuse ou focale.
- Elle peut être acquise ou révéler une anomalie intrinsèque de la tige pilaire.
- Elle constitue un signe d’appel qui doit être localisé avant toute recherche étiologique.
2.Première étape : localiser la cassure
Deux grands profils sémiologiques orientent immédiatement la démarche diagnostique. La topographie de la cassure oriente le diagnostic.
3.Tenir compte de l’âge (et du sexe)
Certaines étiologies sont communes aux deux âges, d’autres sont plus fréquentes chez l’enfant ou chez l’adulte. Chez l’enfant, les pathologies peuvent être acquises ou congénitales ; chez l’adulte, elles sont le plus souvent acquises.
- Étiologies communes fréquentes : teigne, pelade, trichotillomanie.
- Le sexe est également à prendre en compte dans le raisonnement diagnostique.
Arbre diagnostique simplifié chez l’enfant (apport de la trichoscopie)
| Présentation clinique | Cadre | Étiologies à évoquer |
|---|---|---|
| Cheveux cassants avec alopécie | Acquise |
|
| Anomalies des tiges pilaires (cassantes) sans alopécie | Congénitale | Dysplasies pilaires |
- Chez l’enfant : rechercher systématiquement la présence de squames à l’examen — squames présentes, penser teigne.
4.Signes d’alerte à l’interrogatoire et à l’examen
À l’interrogatoire
- Douleur
- Prurit
- Canitie
- Diminution de la densité capillaire
À l’examen du cuir chevelu
L’examen du cuir chevelu donne souvent la clé du diagnostic.
- Érythème
- Squames
- Pustules
5.Cassure proximale : à rechercher en priorité
Une cassure proximale doit faire rechercher une anomalie intrinsèque de la tige et impose de regarder le cuir chevelu.
- Une fragilité acquise importante.
- Une atteinte inflammatoire du follicule.
- Une traction ou une manipulation importante.
- Plus rarement, une anomalie génétique de la tige pilaire.
La traction : cause et conséquence à la fois
- Rechercher : coiffures serrées, extensions, tresses, queues de cheval, manipulations répétées.
- Signes associés évocateurs : cheveux cassés + douleur ou prurit + érythème + diminution de densité → penser à une alopécie de traction.
Piège diagnostique : dermatose inflammatoire sous-jacente
Une cassure peut masquer une inflammation du cuir chevelu. Devant des cheveux cassés associés à un érythème et des squames, il faut rechercher une alopécie cicatricielle.
- La cassure des cheveux peut être le premier signe visible d’une alopécie cicatricielle centrale centrifuge (CCCA).
- Une aire de cassure étendue avec discrète diminution de densité et discrète cicatrisation doit faire évoquer ce diagnostic, y compris à un stade précoce.
6.Cassure distale : quand le cheveu se dégrade de l’extérieur
Plus la fibre est ancienne, plus elle a été exposée aux agressions : la partie distale est donc naturellement plus vulnérable.
Agressions en cause
- Agressions mécaniques : brossage et manipulation, friction, extensions et coiffures.
- Chaleur répétée.
- Défrisage et traitements chimiques, colorations.
Aspect clinique
- Trichoptilose (fourches).
- Cheveux effilochés, fourchus, irréguliers, avec des extrémités fracturées.
7.Anomalies spécifiques de la tige pilaire évoquées
- Trichorrhexie invaginata.
- Trichoschisis : liée à la fragilité de la fibre induite par l’inflammation de la pelade.
- Trichoclasie : fracture de la tige pilaire sur un cheveu à cuticule intacte, faisant suite à un traumatisme (lavage, brossage ou coiffage excessif) ou à un arrachage répété (trichotillomanie). Affection réversible et temporaire, non liée à une maladie sous-jacente.
8.Toujours interpréter dans un contexte
L’interrogatoire doit systématiquement rechercher les antécédents de lissage et les signes associés, ainsi que le type de cheveux et l’état d’hydratation de la fibre.
Les 3 grandes catégories d’agressions à rechercher
| Type d’agression | Exemples à rechercher |
|---|---|
| Mécaniques | Traction répétée, frottement, brossage/démêlage, coiffures serrées, extensions |
| Thermiques | Sèche-cheveux, lisseur, fer à boucler, chaleur répétée |
| Chimiques | Décoloration, coloration, défrisage, permanente |
9.Messages pratiques à retenir
- La cassure est un signe, pas un diagnostic : toujours la localiser avant d’en chercher la cause.
- Cassure distale → penser en premier lieu aux agressions externes (mécaniques, thermiques, chimiques).
- Cassure proximale → toujours examiner le cuir chevelu à la recherche d’une fragilité intrinsèque ou d’une atteinte folliculaire.
- Toujours demander : « Comment vous coiffez-vous ? » pour dépister une alopécie de traction.
- Devant cheveux cassés + érythème + squames : ne pas méconnaître une alopécie cicatricielle débutante (CCCA).
- Intégrer systématiquement l’âge, le type de cheveux, les antécédents cosmétiques (lissage, coloration) et les signes associés dans le raisonnement diagnostique.
Document de synthèse pratique établi à partir de la présentation « Les cheveux cassants : une expression clinique aux multiples facettes » du Pr Kelati Awatef. Ce document se concentre sur la démarche diagnostique et les messages clés.